Co je to endometrióza

Endometrióza je nezhoubné chronické gynekologické onemocnění, které nejčastěji postihuje ženy v reprodukčním věku. Její příčiny nejsou známé a léčba, která by vedla ke 100% vyléčení, dosud neexistuje.

Endometrióza je stav, při kterém se buňky podobné buňkám děložní sliznice vyskytují i jinde v těle než pouze v děloze. Nejčastěji je to v pánvi a dutině břišní – ať už na pobřišnici (bláně, která obklopuje všechny orgány a vystýlá dutinu břišní) anebo prorůstají přímo do okolních orgánů či vazů. Buňky se přitom chovají stejně, jako by se chovala děložní sliznice – reagují na hormonální změny („živí se estrogenem“) a v době menstruace se odlučují. Na cyklické každoměsíční odlučování buněk je ale uzpůsobená pouze děloha, všude jinde dochází odlučováním buněk k defektům, které se jako jakékoliv jiné defekty v těle hojí jizvou (vazivem).

Tím, že k odlučování a tedy i jizvení dochází cyklicky tak dochází k rozvoji chronického aseptického zánětu. Chronickým cyklickým jizvením se ložiska endometriózy rozšiřují, vznikají srůsty (vazivová tkáň, která často propojuje orgány mezi sebou) a může docházet k jejich prorůstání do okolních orgánů (tzv. hluboce infiltrující endometrióza).

Všechny tyto děje vedou v drtivé většině případů k bolestivým projevům. Zdroje bolesti mohou být různé – utlačení či podráždění nervů přítomností ložiska (ložiska si navíc k sobě nervová zakončení přitahují), narušení pohyblivosti orgánů a přenášení křečí v důsledků provázání orgánů srůsty, nebo narušení činnosti orgánů v důsledku přítomnosti hluboce infiltrující endometriózy. Kromě toho bývá endometrióza často spojená s neplodností. Dopady onemocnění na život ženy i na společnost jsou tedy poměrně rozsáhlé.

Endometrióza je bohužel jedním z nejpodceňovanějších onemocnění 1. Není zhoubné – neohrožuje přímo život ženy a tak se často podceňuje jeho vliv na kvalitu života a socio-ekonomické dopady na společnost. Statistiky ale ukazují, že si endometrióza pozornost zaslouží!

Statistiky

Vzhledem k tomu, že je endometrióza dosti poddiagnostikovaná nemoc, jsou statistiky, co se jí týče, velmi omezené. Data pro ČR často vůbec neexistují, a tak je třeba vycházet ze statistik ostatních Evropských zemí. Přesto tyto statistiky podávají poměrně důležité svědectví o dopadu nemoci na ženy samotné ale i na společnost.

Endometriózou trpí cca 1 žena z 10 (tj. 10% žen v reprodukčním věku) 2. To je celosvětově 190 milionů žen. Kdyby tvořily jeden stát, byl by to 8. nejlidnatější stát na světě. V ČR to může odpovídat až cca 250 tisícům žen 3. To je jako kdyby téměř celá Ostrava (3. nejlidnatější město ČR) byla tvořena pouze ženami trpícími tímto onemocněním!   

Diagnóza endometriózy trvá v průměru 7 až 10 let. Podle studie, která proběhla v Rakousku v roce 2012 (v zemi velmi podobné ČR jak geneticky, tak i zdravotním systémem), trvala průměrná doba diagnózy – od začátku příznaků k diagnóze – přes 10 let a od první návštěvy gynekologa k diagnóze 7 let. 74% pacientek za tu dobu odcházelo od lékaře s minimálně jednou chybnou diagnózou 4. Dle jiné studie pak platí, že čím jsou ženy mladší, tím déle na diagnózu čekají. Pro ženy mladší 19 let je to více jak 12 let 5! 

30 – 50% žen s endometriózou trpí neplodností a naopak až 50% neplodných žen trpí endometriózou 6

50 – 60% žen a dívek s chronickou pánevní bolestí trpí endometriózou 7

10 – 30% pacientek s endometriózou je asymptomatických – to znamená, že nepociťují v souvislosti s Endometriózou žádné obtíže 8

Laparoskopii k odstranění endometriózy podstoupí ženy v průměru 3x-5x za život

Žena s endometriózou ztratí týdně až 10 produktivních hodin ukázala studie probíhající v 10 zemích světa 9 tedy až 520 hodin ročně mohly ženy s endometriózou strávit nějakou produktivní prací (prací v zaměstnání, v domácnosti, koníčky, času s rodinou)!

Žena s endometriózou ztratí ročně kvůli své nemoci a související ztrátě produktivity ročně až 6298 EUR ukazuje studie, která probíhala v 10 zemích 10.

Mýty

Endometrióza je spojená s velkou řadou mýtů, které jsou dnes již vyvrácené. V tomto článku zmiňujeme ty nejčastější, které ale mají často silný dopad na diagnostiku a léčbu nemoci a bohužel je stále ještě často uslyšíte v ordinacích lékařů – nespecialistů.

Ženy s endometriózou musí trpět velmi bolestivou a silnou menstruací

Realita: Endometrióza se nemusí vždy projevovat bolestí, 10-30% žen má absolutně asymptomatický průběh onemocnění. Pokud tomu tak je a endometrióza byla objevena pouze náhodou a nezpůsobuje žádné obtíže, není nutné ji nijak řešit. Další skupinou jsou ženy, kterým endometrióza způsobuje problémy s početím, ale bolestmi netrpí. V tom případě se terapie zaměřuje na pomoc s početím 11

Mladé dívky nemohou trpět endometriózou

Realita: Endometriózou mohou ženy a dívky trpět v jakémkoliv věku. Na Novém Zélandu se po zavedení vzdělávacího programu o menstruaci a endometrióze kompletně změnilo věkové složení nově diagnostikovaných pacientek, nyní převažují dívky a ženy ve věku 12-20 let 12. Kromě toho byla endometrióza vyjímečně pozorována i u dívek, které ještě nemenstruovaly 13. I pokud jste tedy teprve v „teen“ letech, nenechte se u lékaře odbýt . I Vy můžete trpět endometriózou!

Hormonální léčba vždy zastaví růst ložisek endometriózy

Realita: Hormonální léčba je symptomatickou léčbou – především je to terapie bolesti. Její užívání však nedává žádné záruky, že se ložiska nebudou dál rozšiřovat či nebudou vznikat nová. Jedinou výjimkou jsou endocysty na vaječnících. U těch byl prokázán efekt hormonální terapie na zastavení růstu a v některých případech i na redukci velikosti 14. Nasazením hormonální léčby po proběhlém odstranění cysty se navíc cca trojnásobně snižuje riziko, že se cysta objeví znovu 15

Diagnóza endometrióza znamená, že žena určitě nebude mít nikdy vlastní děti

Realita: Byť se neplodnost vyskytuje u 30 – 50% žen trpících endometriózou tak to neznamená, že tyto ženy zůstanou bezdětné. Je prokázané, že odoperování ložisek zvyšuje šance na přirozené početí 16. A tam, kde to nestačí, pomůže navíc ještě asistovaná reprodukce. Neztrácejte naději!

Těhotenství léčí endometriózu

Realita: Výzkumy nijak nepotvrzují, že by těhotenství bránilo v rozšiřování ložisek či účinně a dlouhodobě tlumilo symptomy 17. Jsou případy, kdy se ženám projevila endometrióza až po porodech. Brzké otěhotnění se při endometrióze doporučuje hlavně proto, že onemocnění může postupně zhoršovat plodnost (vlivem srůstů může dojít k blokaci vejcovodů, kvůli cystám se zhoršuje kvalita vajíček a klesá ovariální zásoba). Pokud je žena bez partnera, nebo těhotenství neplánuje, může se poradit o zamražení vajíček pro zachování plodnosti.

Hysterektomie (odebrání dělohy) léčí endometriózu

Realita: Samotné odebrání dělohy nevyřeší problémy spojené s Endometriózou. V jednom výzkumu se po odebrání samotné dělohy vrátily problémy 62% žen 18. Důležité je, když už k odebrání dělohy dochází, zároveň odoperovat i všechna již existující ložiska. Jediné, kde může hysterektomie sama o sobě výrazně pomoci je adenomyóza (endometrióza dělohy).

Teplo podporuje růst ložisek endometriózy

Realita: Neověřená informace zakládající se často na faktu, že endometrióza je chronickým zánětem. Někteří lékaři regulované teplo či napářku doporučují. Endometrióza je zánět aseptický, teplo by na ní nemělo mít negativní vliv 19. Naopak může být teplo dobrou terapií k zmírnění symptomů.

Formy endometriózy

Endometrióza se nejčastěji vyskytuje v malé pánvi a dutině břišní, nalezena už ale byla téměř ve všech orgánech v těle. Nejčastějším místem výskytu mimo dutinu břišní je bránice  a plíce.

V současné době se rozlišují 4 formy endometriózy, které se obvykle v těle kombinují (málokdy se u ženy vyskytuje pouze jedna z těchto forem). Každá z forem má jiné projevy, důsledky, často se liší postupy při její diagnostice a terapii 20.

  1. Peritoneální endometrióza – obvykle povrchová, ložiska nezasahují do hloubky větší než 4mm. Jde o drobná ložiska na povrchu pobřišnice – blány, která vystýlá dutinu břišní. Ložiska jsou různých typů a barev (černé, bílé, červené), ty nejdrobnější mohou vypadat jen jako drobné puchýřky 21
  2. Hluboká (Hluboceinfiltrující) endometrióza (DIE) – ložiska, které prorůstají do hloubky více jak 5 mm. Mohou se vyskytovat jak na peritoneu, tak i zasahovat do okolních orgánů – často střeva anebo močového ústrojí. Často se vyskytující formou DIE je endometrióza rektovaginálního (RV) septa – přepážky oddělující konečník od pochvy. Z orgánů jsou nejčastěji postižené různé části střeva či močové ústrojí.
  3. Ovariální endometrióza (Endometriomy – čokoládové cysty) – je typická tvorbou cyst naplněných hnědou tekutinou (od toho název čokoládová cysta) na vaječnících. U více jak 50% případů ovariální endometriózy se u ženy současně nachází i DIE (a často to bývá právě DIE, která působí bolest). Právě endocysty se bohužel v nespecializovaných pracovištích nejčastěji chybně řeší, proto jim v budoucnu budeme věnovat samostatný článek.
  4. Adenomyóza – dříve označovaná jako tzv. „vnitřní“ endometrióza. Jde o situaci, kdy se ložiska nacházejí ve svalovině dělohy. Typickým příznakem je zvětšená, asymetrická děloha a často hodně silné menstruační krvácení.

Symptomy

Endometrióze se někdy přezdívá nemoc-chameleon. Je to proto, že může mít nespočetné množství různých příznaků, které bývají často velmi individuální v závislosti na tom, kde se zrovna nemoc usídlila. Dají se však shrnout hlavní příznaky. Mezi ně patří:

Velmi bolestivá až paralyzující menstruace

Neplodnost

Bolestivý sex

Zažívací obtíže (často bolestivé vyprazdňování)

Chronická únava

Bolest podbřišku i mimo menstruaci

Cyklické potíže – potíže, které se objevují pravidelně ve vztahu k menstruačnímu cyklu (například bolest pravého ramene často značí endometriózu na bránici)

Jednotlivým symptomům se podrobněji budeme věnovat v samostatném článku. Pokud se u Vás některé z těchto symptomů vyskytují, zkonzultujte svůj stav s lékařem a trvejte na odeslání do certifikovaného centra pro léčbu Endometriózy (kontakty na ně najdete u nás na mapě)!

Jak bylo zmíněno výše, 10-30% žen trpících endometriózou netrpí žádnými potížemi. V jejich případě se na onemocnění přijde obvykle náhodou při jiném operačním zákroku.

Diagnostika

Endometrióza se diagnostikuje pomocí souboru vyšetření, které označujeme jako #endovyšetření a věnujeme se jim detailněji v samostatném článku. Proto zde shrneme jen ty nejdůležitější informace.

Diagnostika endometriózy by měla probíhat pouze u specialistů, nejlépe v certifikovaných center pro léčbu endometriózy (najdete je na mapě ).

Základními pilíři diagnostiky jsou:

Anamnéza

Gynekologické vyšetření

Zobrazovací metody (expertní UTZ a MR)

Laparoskopie

Pomocí anamnézy, gynekologického vyšetření a zobrazovacích metod (tzv. expertního ultrazvuku a případně magnetické rezonance) se nejprve mapuje rozsah endometriózy. Teprve poté se indikuje laparoskopická operace na definitivní potvrzení diagnózy (k tomu je laparoskopie stále třeba), ale zároveň se plánuje i odstranění ložisek. Pro některé náročnější výkony (například na střevě) je třeba přítomnost specializovaného chirurga a také vhodná předoperační příprava. Zobrazovací metody umožňují lékařům vše dopředu naplánovat a minimalizovat tak riziko opakovaných zákroků 22.

Je třeba říci, že zejména nespecializovaná pracoviště stále ještě často přistupují rovnou (bez dalších vyšetření zobrazovacími metodami) k diagnostické laparoskopii, jelikož nemají nejnovější informace či nedisponují odborníky na expertní ultrazvuk či magnetickou rezonanci. Pokud Vás lékař posílá na operaci bez podrobnějšího vyšetření, vyhledejte odborníky jinde (ideálně v certifikovaných centrech, které najdete u nás na mapě) a zeptejte se na druhý názor. Můžete si tak ušetřit zbytečnou operaci!

Terapie

Endometrióza je chronické onemocnění, které je spojené s minimálním rizikem vážných zdravotních a život ohrožujících komplikací a které zároveň ve většině případů moc neprograduje (nehorší se s věkem) 23, 24. Má bohužel ale velkou tendenci k recidivám a díky tomu není možné endometriózu ve většině případů definitivně vyléčit.

Cílem léčby je proto zejména zlepšení kvality života – zmírnění či potlačení obtíží (zejména bolestí), zachování plodnosti (zajištění těhotenství) a snížení rizika recidivy. Kromě toho je ale samozřejmě cílem léčby i prevence trvalého poškození orgánů (ledvin, vaječníků, střeva…) 25.

Léčba je primárně symptomatická (řeší symptomy) a ne kauzální (neřeší příčinu, protože ta není známá stejně jako prevence). O léčbě vždy rozhoduje informovaná pacientka. Lékař podává informace (včetně těch o nežádoucích účincích a rizicích odmítnutí léčby), ale žena se sama musí rozhodnout, která z možností terapie (ať už medicínská anebo alternativní) jí zvedne kvalitu života co nejvíce. Jako je nemoc individuální, je i léčba vysoce individuální a co vyhovuje jedné ženě může naopak naprosto nevyhovovat jiné. Terapie je tedy hlavně o hledání cesty, co mě zrovna vyhovuje a pomáhá, přičemž se ukazuje, že často pomáhá kombinace různých metod. U asymptomatických pacientek, kdy nemoc kvalitu života nijak neovlivňuje, není třeba ani žádná terapie.

Terapeutické možnosti klasické medicíny

Laparoskopie

Hormonální terapie

Metody asistované reprodukce

Laparoskopie i hormonální léčba jsou srovnatelné co se týče léčby bolesti (funguje u 80-90% pacientek) 26.

Co se týče neplodnosti, tak k početí často pomáhají metody asistované reprodukce. Navíc je ovšem dokázané, že chirurgické odstranění ložisek zvyšuje šanci na otěhotnění 27, 28. Oproti tomu hormonální léčba neplodnost nijak řešit nepomáhá.

Hormonální léčbě i neplodnosti při endometrióze a jejímu řešení se budou věnovat samostatné články, na kterých právě pracujeme.

Komplementární terapie

Fyzioterapie

Psychoterapie

Tradiční čínská medicína (TČM)

Fytoterapie

Změna stravy

Pohyb

Vedle metod klasické medicíny existuje i řada alternativních a podpůrných způsobů léčby. Pro tišení bolesti se například jako velmi účinná ukázala fyzioterapie zaměřená na uvolnění pánevního dna. Pomoci mohou také práce s psychikou, pohyb (ideálně například jóga) a úprava stravy (univerzální dieta moc nefunguje, je třeba dbát na vlastní omezení). Obecně ženám velmi pomáhají lázeňské pobyty, nezapomeňte se v případě operace zeptat svého lékaře v centru na doporučení.

Z alternativních metod jsou velmi dobré zkušenosti s TČM a akupunkturou případně s fytoterapií. Nejsou známy žádné vedlejší účinky či hrozby z prodlení, proto je jen na pacientce, co chce vyzkoušet a co jí vyhovuje.

V případě neplodnosti je však mít na zřeteli, že metody asistované reprodukce jsou omezeny věkem a i jejich úspěšnost na věku záleží. Je tedy otázka, jak dlouho se problém pokoušet vyřešit alternativními metodami, protože může dojít k oddálení účinné léčby.

Zdroje

  1. Drahoňovský J.: Chyby a omyly v diagnostice a léčbě endometriózy endometriózy, Moderní gynekologie a poodnictví vol.28, 2021
  2. Eskenazi B. et al.: EPIDEMIOLOGY OF ENDOMETRIOSIS, Obstet Gynecol Clin North Am, 24(2):235-58, 1997
  3. Věkové složení obyvatelstva – 2020
  4. Hudelist G. et al.: Diagnostic delay for endometriosis in Austria and Germany: causes and possible consequences, Human Reproduction, 27, 3412–3416, 2012
  5. Arruda M.S. et al.: Time elapsed from onset of symptoms to diagnosis of endometriosis in a cohort study of Brazilian women, Human Reproduction, 18(4), 756-9, 2003
  6. Endometriosis and infertility: a committee opinion, Fertility and Sterility, Vol. 98, No. 3, 2012
  7. Fanta, M., Koliba, P., Hrušková, H. Endometrióza. Česká gynekologie, 77 (4), s. 314-319, 2012. 
  8. Drahoňovský J.: Strategie léčby endometriózy, Moderní gynekologie a porodnictví vol.28, 2021
  9. Nnoaham K.E. et al.: Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicenter study across ten countries, Fertility and Sterility, Vol. 96, No. 2, 2011 
  10. Simoens S. et al.: The burden of endometriosis: costs and quality of life of women with endometriosis and treated in referral centres, Human Reproduction, 27, 1292–1299, 2012
  11. Drahoňovský J.: Strategie léčby endometriózy, Moderní gynekologie a porodnictví vol.28, 2021
  12. Bush D. et al.: Endometriosis education in schools: A New Zealand model examining the impact of an education program in schools on early recognition of symptoms suggesting endometriosis, Aust N Z J Obstet Gynaecol, 1–6, 2017
  13. March E. et al.: Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly, Fertility and Sterility, Vol. 83, No. 3, 2005
  14. Xholli A. et al.: Modification of endometrioma size during hormone therapy containing dienogest, Gynecological Endocrinology, Vol. 36, 6, 2020
  15. Vercelini P. et al.: Long-term adjuvant therapy for the prevention of postoperative endometrioma recurrence: a systematic review and meta-analysis, Acta Obstet Gynecol Scand., 92(1), 8-16, 2013
  16. Lee H.J. et al.: Natural conception rate following laparoscopic surgery in infertile women with endometriosis, Clin Exp Reprod Med., 40(1): 29–32, 2013
  17. Leeners B. et al.:The effect of pregnancy on endometriosis—facts or fiction?, Human reproduction Update, 24, 290-299, 2018
  18. Rizk B. et al.: Recurrence of endometriosis after hysterectomy, Facts Views Vis Obgyn.,6(4): 219–227, 2014
  19. Dr. Němec ve videu Zeptej se gynekologa
  20. Drahoňovský J.: Klasifikace endometriózy, Moderní gynekologie a poodnictví vol.28, 2021
  21. https://www.facebook.com/EndometriosisSurgeon/photos/a.155155961214415/3142012772528704/
  22. Drahoňovský J.: Diagnostika endometriózy, Moderní gynekologie a poodnictví vol.28, 2021
  23. Fedele L. et al.: Is rectovaginal endometriosis a progressive disease?, Am J Obstet Gynecol,191(5):1539-42, 2004
  24. Savaris R.F. et al.: Endometriosis and the Enigmatic Question of Progression, Journal of Endometriosis and Pelvic Pain Disorders, 6, 3, 2014
  25. Drahoňovský J.: Strategie léčby endometriózy, Moderní gynekologie a porodnictví vol.28, 2021
  26. Chaichian S. et al.: Comparing the Efficacy of Surgery and Medical Therapy for Pain Management in Endometriosis:A Systematic Review and Meta-analysis, Pain Physician, 20, 185 – 195, 2017
  27. Lee H.J. et al.: Natural conception rate following laparoscopic surgery in infertile women with endometriosis, Clin Exp Reprod Med., 40(1), 29–32, 2013
  28. Bianchi P.H.M. et al.: Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates, J Minim Invasive Gynecol.,16(2),174-80, 2009